DIAGNOSIS DEMAM BERDARAH DENGUE

Edward Kurnia SL

Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang Kabupaten Banyumas

Gambaran umum

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh infeksi virus dengue. Vektor dari virus dengue adalah Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang ditemukan di seluruh dunia. Vektor tersebut merupakan vektor yang efisien bagi virus. Nyamuk jenis tersebut tidak seperti nyamuk jenis lainnya, yang makan lebih dari satu kali selama siklus gonotropik, sebelum telurnya ditetaskan. Epidemik dengue pada beberapa daerah terjadi selama musim panas, lembab, hujan, dengan jumlah nyamuk yang banyak dan memperpendek waktu inkubasi.

Demam berdarah adalah penyakit infeksi yang serius di daerah tropis dan subtropik. Dalam dekade terakhir, secara global prevalensi demam berdarah mengalami lonjakan secara teratur. Demam dengue di Indonesia merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang menimbulkan wabah tahunan secara siklik terutama di daerah urban. Penyakit ini merupakan penyebab utama perawatan rumah sakit dan kematian pada anak. Wabah tercatat secara konsisten terjadi pada bulan Januari dan Juni.

Patogenesis singkat DBD

Patofisiologi terjadinya DBD terutama karena peranan dari proses imunologi, yang menimbulkan perubahan permeabilitas dinding vaskular dan kelainan trombosit baik kualitatif maupun kuantitatif. Hipotesis mengenai patogenesis terjadinya DBD ada dua. Pertama adalah the secondary heterologous infection hypothesis yaitu DBD dapat terjadi apabila seseorang telah terinfeksi virus dengue pertama kali, kemudian mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan dalam jangka waktu tertentu, antara 6 bulan sampai 5 tahun. Hubungan DBD dengan infeksi heterolog sekunder menimbulkan dugaan proses imunopatologi yang memegang peranan penting dalam patogenesis dengue. Hal ini disokong dengan menghilangnya virus dengue secara cepat dari darah dan jaringan, reaksi anamnestik yang ditandai meningkatnya IgG anti Dengue dengan cepat pada masa dini penyakit; menurunnya komplemen C3 pada renjatan.

Hipotesis kedua yaitu adanya tipe virus dengue mutan yang memiliki virulensi yang lebih tinggi sehingga pada infeksi primer telah menimbulkan gejala yang berat. Hal ini diperkirakan berkaitan dengan jenis vektornya. Virus yang berkembang dan disebarkan oleh Aedes albopictus (vektor asli yang banyak dijumpai di luar kawasan perumahan, di hutan) tidak mengalami mutasi, dan menimbulkan penyakit yang tidak berat. Virus yang disebarkan oleh Aedes aegypti mengalami mutasi dan menyebabkan penyakit yang lebih berat. Sampai saat ini belum ditemukan bukti ilmiah mutlak yang menyokong adanya jenis virus mutan yang menimbulkan gejala berat tersebut.

Hipotesis lainnnya yang dikemukakan yaitu hipotesis immune enhancement bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Tanggapan yang terjadi dari proses ini akan menimbulkan sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

Apabila diteliti maka ada dua hal penting yang dapat menjelaskan patogenesis DBD yaitu respon imunologis yang ditandai dengan peningkatan antibodi IgG dan IgM terutama pada reaksi sekunder, dan sistem komplemen yang keduanya mempunyai kaitan sangat erat. Kelainan trombosit baik kuantitatif maupun kualitatif yang terjadi berkaitan dengan terbentuknya kompleks imun yang menimbulkan trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit sehingga terjadi gangguan koagulasi dan fibrinolisis. Keadaan tersebut akan membuat beberapa pasien mengalami Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).

Respon imun infeksi virus dengue

Infeksi akan merangsang imunitas protektif yang dapat bertahan seumur hidup terhadap serotipe homolog virus dengue tersebut, namun hanya mengakibatkan perlindungan sebagian dan sementara terhadap infeksi oleh serotipe lain.18 Infeksi primer akan diikuti dengan peningkatan antibodi spesifik terhadap virus dengue dari kelas immunoglobulin M (IgM) sekitar 4-5 hari setelah awal timbulnya demam, mencapai puncaknya dalam 2 minggu setelah infeksi dan akan turun perlahan sampai tidak terdeteksi dalam waktu 2-3 bulan. Antibodi terhadap virus dengue dari kelas immunoglobulin G (IgG) akan meningkat setelah 7-10 hari dari awal timbulnya demam. Umumnya sesudah infeksi primer, antibodi IgM dan IgG sudah tidak dapat dideteksi lagi dalam waktu 4 bulan, namun terkadang antibodi IgM dapat terdeteksi selama 3-6 bulan, sedangkan antibodi IgG dapat terdeteksi terus seumur hidup.

Gambar respon antibodi primer dan sekunder pada infeksi dengue

Kadar antibodi IgM pada infeksi sekunder lebih rendah daripada saat infeksi primer, bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi, sedangkan antibodi kelas IgG meningkat dengan cepat, walaupun masih dalam fase akut. Kadar antibodi IgG yang tinggi pada awal penyakit merupakan petunjuk adanya infeksi sekunder. Antibodi IgG pada sebagian besar penderita infeksi sekunder dapat dideteksi sampai 10 bulan setelah infeksi. Penting untuk memastikan apakah infeksi dengue itu primer atau sekunder sehingga dapat mengantisipasi terjadinya DHF atau DSS. Kedua kelas antibodi anti Dengue harus diperiksa secara bersamaan dari satu percontoh serum yang sama.18,19,20

Diagnosis DBD

Diagnosis demam berdarah ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris sebagai berikut:

a. Kriteria Klinis

  • Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2 – 7 hari.
  • Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :
  • Uji tournikuet positif
  • Ptekie, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi.
  • Hemetamesis dan atau melena.
  • Pembesaran hati
  • Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

b. Kriteria Laboratoris

  • Trombositopenia (100.000 sel/mm3 atau kurang)
  • Hemokonsentrasi peningkatan hematoksit 20% atau lebih

Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue.

WHO (1997) menuliskan kriteria derajat penyakit DBD tersebut sebagai berikut:

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya manifestasi       

                          ialah uji tournikuet positif.

Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau

  perdarahan lain.

Derajat III : Didapatkan kegagalan sirekulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,

  tekanan mulut, kulit dingin atau lembab dan penderita tampak

  gelisah.

Derajat IV : Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur.

Pemeriksaan laboratorium diagnosis infeksi virus dengue

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ketiga demam. Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.

Virus dengue merangsang tubuh penderita untuk memproduksi antibodi yaitu berupa immunoglobulin. Perangsangan tersebut dilakukan melalui stimulasi sel pembentuk immunoglobulin yaitu limfosit B. limfosit B akan mengalami perangsangan sehingga akan mengalami transformasi blastik yang dapat dilihat pada darah tepi berupa sel limfosit dengan warna plasma biru dengan pengecatan giemsa (limfosit plasma biru). Sel ini dikenal dengan sel Downey. Sel ini diketahui bahwa limfosit yang memproduksi Ig G anti dengue. Hal ini mendukung bahwa pasien dengan diagnosis klinis DBD perlu dilakukan pembacaan gambaran darah tepi untuk melihat keadaan limfositnya.

Pemeriksaan koagulasi yang menunjang pada pasien DBD yaitu pemeriksan Rumple leed yang menunjukkan hasil positif, pemeriksaan waktu pembekuan dan perdarahan yang memanjang, pemeriksaan trombosit secara kualitatif maupun kuantitatif akan menurun. Pemeriksaan faktor-faktor koagulasi untuk tujuan skrining memeriksa faktor ekstrinsik (PPT) dan intrinsik (PTTK) atau jalur bersama (thrombin time) yang hasilnya akan memanjang Pemeriksaan kadar fibrinogen maupun penghambat faktor koagulasi sperti antitrombin III dan antiplasmin perlu diperiksa jika terjadi perdarahan terus ataupun DIC. Pemeriksaan fibrin degradation product (FDP) dan D-dimer dilakukan untuk mengevaluasi adanya aktivasi koagulasi dan fibrinolisis pada DIC.

Pemeriksaan imunologi IgM dan IgG yang telah dijelaskan sebelumnya dapat diperiksa sesuai waktu terjadinya demam pasien. Pemeriksaan antigen spesifik virus dengue yaitu antigen nonstruktural protein 1 (NS1) digunakan secara klinis untuk diagnosis infeksi virus dengue. Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus dengue. Antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ketiga dengue untuk infeksi primer, sedangkan infeksi sekunder kadar NS 1 bisa dalam keadaan rendah atau tidak terdeteksi. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.

One thought on “DIAGNOSIS DEMAM BERDARAH DENGUE

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *