PERBEDAAN RASIO sFlt-1/PlGF ANTARA PASIEN PREEKLAMPSIA ONSET DINI DENGAN PREEKLAMPSIA ONSET LAMBAT DI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh:

SUTRISNO

FK UNSOED / KSM Obstetri dan Ginekologi
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

LATAR BELAKANG

Preeklampsia merupakan suatu penyakit sistemik yang terjadi pada ibu hamil dan menyebabkan komplikasi pada 510% wanita hamil di negara maju. Preeklampsia juga masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal maupun perinatal di negara berkembang. Di Indonesia angka kejadian preeklampsia 310%.1

Hipertensi dalam kehamilan, termasuk di dalamnya adalah preeklampsia, merupakan 3 penyebab kematian ibu terbesar di Indonesia yang sering disebut trias klasik, yaitu perdarahan (30,3%), hipertensi dalam kehamilan (27,1%), dan infeksi (7,3%). Namun dengan melihat pola dari tahun 2010-2013, angka kematian ibu akibat perdarahan dan infeksi cenderung mengalami penurunan sedangkan hipertensi dalam kehamilan proporsinya semakin meningkat Kementerian Kesehatan RI.2 Kejadian preeklampsia di Kabupaten Banyumas sendiri pada tahun 2011 sebanyak 551 orang (32,1%) dari 1714 ibu hamil, dan pada tahun 2012 mengalami peningkatan menjadi 930 orang (50,9%) dari 1826 ibu hamil. Terdapat 33 kasus kematian ibu yang dilaporkan pada tahun 2013, dengan 9 kasus di antaranya disebabkan oleh preeklampsia.3 Angka kunjungan/rujukan kasus preeklampsia di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo sebagai rumah sakit rujukan utama kasus preeklampsia wilayah Provinsi Jawa Tengah bagian Selatan, juga terus meningkat. Pada tahun 2017, jumlah kunjungan/rujukan preeklampsia di rawat jalan sebanyak 146 kasus, dan rawat inap sebanyak 633 kasus. Apabila dibandingkan dengan tahun 2017, hingga bulan Juni 2018, kunjungan/rujukan kasus preeklampsia juga terus meningkat dari 63 kasus menjadi101 kasus pada Instalasi Rawat Jalan dan 284 kasus menjadi 303 kasus pada Instalasi Rawat Inap. Data tersebut merupakan hal yang penting untuk segera dipelajari dan dilakukan langkah inovatif serta solutif.

Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum diketahui sehingga langkah pencegahan dan alat skrining kurang optimal, perawatan diarahkan pada manajemen manifestasi klinis dan persalinan tetap menjadi terapi definitif. Berbagai penelitian dilakukan agar dapat melakukan penanganan komprehensif pada pasien dengan preeklampsia, termasuk penelitian biomarker yang dapat memprediksi terjadinya preeklampsia pada ibu hamil. Beberapa penelitian terakhir menunjukkan hasil yang menjanjikan dengan ditemukannya beberapa biomarker yang dapat digunakan sebagai alat diagnostik dini pada pasien dengan preeklampsia.4,5

Pada saat ini tujuan penelitian biomarker preeklampsia lebih mengarah kepada usaha untuk menentukan ibu hamil yang berisiko menderita preeklampsia, hal ini menjadi penting, agar pada masa yang akan datang, pusat pelayanan kesehatan primer dapat menentukan ibu hamil yang memiliki risiko tinggi menderita preeklampsia, dan sesegera mungkin melakukan rujukan ke pusat kesehatan sekunder atau bahkan tersier. Biomarker yang ditemukan juga dapat menjadi landasan dalam menentukan terapi dan tindakan yang diperlukan jika terjadi perburukan kondisi pasien.4,6

Para klinisi sejauh ini masih sangat bergantung dengan berbagai faktor risiko yang didapatkan pada ibu hamil guna memprediksi kejadian preeklampsia, seperti usia ibu, riwayat keluarga, dan penyakit penyerta yang diduga dapat meperberat kondisi ibu yang sedang hamil. Permasalahan yang muncul adalah tidak semua wanita yang memiliki faktor risiko tersebut menderita preeklampsia pada saat hamil, terlebih lagi sebagian besar dari faktor risiko tersebut tidak dapat dimodifikasi agar hasil keluaran menjadi lebih baik. 5,6

Sebagai salah satu pusat rujukan utama pasien preeklampsia Provinsi Jawa Tengah bagian selatan, RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dengan insidensi kasus preeklampsia yang tinggi, berkewajiban untuk ikut berperan aktif mengatasi permasalahan terkait preeklampsia. Dua permasalahan utama yang dihadapi pada kasus preeklampsia, khususnya di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah tingginya angka kejadian preeklampsia dan sulitnya memprediksi kejadian preeklampsia sedini mungkin secara praktis di wilayah kerja/pelayanannya. Semakin awal preeklampsia terjadi pada pasien (usia kehamilan <34 minggu/ early onset preeclampsia), semakin buruk hasil luaran fetal/maternalnya, dibandingkan dengan preeklampsia yang muncul pada usia kehamilan ≥34 minggu (late onset preeclampsia). Oleh karena itu, semakin awal prediksi kejadian preeklampsia dapat dilakukan, semakin baik hasil luaran fetal/maternalnya. Pengukuran rasio sFlt-1/PlGF sebagai prediktor kejadian preeklampsia sangat penting dilakukan agar dapat dijadikan panduan praktis khususnya sebagai prediktor preeklampsia onset dini dan onset lambat. Penelitian-penelitian yang mendukung/ mengevaluasi nilai rujukan rasio sFlt-1/PlGF pada preeklampsia onset dini dan onset lambat masih terbatas, sehingga sampai saat ini belum ada pedoman nilai rujukan rasio sFlt-1/PlGF yang berlaku secara global. Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik dan merasa perlu untuk melakukan penelitian mengenai perbedaan rasio s-Flt-1/PlGF pada pasien preeklampsia onset dini dan onset lambat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber data/bahan evaluasi/rekomendasi/pertimbangan mengenai rasio sFlt-1/PlGF pada pasien preeklampsia onset dini dan onset lambat, sehingga prediksi kedua jenis preeklampsia tersebut menjadi lebih mudah dan praktis, baik di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada khususnya maupun di Indonesia pada umumnya.

TINJAUAN PUSTAKA

Pada kehamilan normal fetus yang merupakan jaringan semialograf (membawa antigen ayah) tidak ditolak oleh ibu. Hal ini disebabkan adanya mekanisme toleransi respon imun ibu baik lokal (antara trofoblas dengan sel imun ibu di desidua pada awal kehamilan) maupun respon imun sistemik (antara sel imun ibu dalam sirkulasi/ sistemik dengan trofoblas). Toleransi sistem imun ibu terjadi karena trofoblas tidak mengekpresikan Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas 1a (klasik) yaitu HLA-A dan HLA-B maupun molekul MHC kelas 2 yang keduanya mempunyai sifat menolak terhadap benda asing, tetapi trofoblas mengekspresikan MHC klas 1b yaitu HLA-G, HLA-E, HLA-F dan sedikit HLA-C. Selain itu terdapat sel Natural Killer (NK) uterus di desidua yang mengekspresikan reseptor yang dapat mengenali molekul HLA kelas 1b sehingga trofoblas tidak mengalami lisis yang dipicu oleh sel NK. Kadar HLA-G yang cukup diperlukan agar sel trofoblas menginvasi desidua dan sistem vaskular maternal yang dibutuhkan untuk mempertahankan suplai darah yang adekuat selama kehamilan. Bila kadar HLA-G menurun atau tidak cukup, maka kemampuan trofoblas akan berkurang dan dihalangi untuk menginvasi uterus (dianggap sebagai non-self). Pada saat yang sama sel NK maternal akan menghancurkan trofoblas yang kekurangan HLA-G ini. Tanpa invasi trofoblas yang tepat, maka arteri maternal tidak akan dibentuk ulang sehingga aliran utero plasenter menurun dan terjadi hipoksia/iskemi plasenta yang berakibat ketidakseimbangan faktor proangiogenik Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Placental Growth Factor (PlGF), Tissue Growth Factor β-1 (TGFβ-1) dan anti angiogenik Soluble fms-like tyrosinekinase1 (sFlt1) dan Soluble Endoglin (sEng) yang berakibat terjadinya disfungsi endotel yang dikenal sebagai preeklampsia.7,8

Placental Growth Factor merupakan faktor proangiogenik dan mitogenik yang kuat untuk sel endotel dan mempunyai peran yang penting sebagai vasodilator, diproduksi terutama oleh plasenta yang akan meningkat karena adanya hipoksia plasenta. Pada preeklampsia kadar PlGF diikat oleh sFlt-1 yang tinggi sehingga kadar PlGF bebas yang beredar dalam sirkulasi menjadi rendah/berkurang.13 Placental Growth Factor mengerahkan efeknya melalui reseptor VEGFR-1 yang juga dikenal sebagai FMS-Like Tyrosine Kinase-1 (Flt-1). Soluble fms-like tyrosinekinase1 (sFlt-1) merupakan protein antiangiogenik endogen yang dihasilkan oleh plasenta dan bekerja dengan menetralisir protein pertumbuhan plasenta PlGF dengan cara menghambat interaksi dengan reseptornya. Peningkatan rasio sFlt-1/PlGF pada kasus preeklampsia sudah terjadi sejak 5 minggu sebelum onset preeklampsia.8

Publikasi mengenai soluble fms-like tyrosinekinase-1 (sFlt-1) serum yang tinggi dan faktor pertumbuhan plasenta PlGF serum yang rendah pada pasien preeklampsia dibandingkan dengan pasien normotensif telah banyak dilakukan. Konsensus mengenai batasan nilai rujukan rasio sFlt-1/PlGF yang dapat digunakan sebagai prediktor kejadian preeklampsia juga telah ada, akan tetapi nilai tersebut belum digunakan secara resmi sebagai panduan klinis secara global. Negara yang telah menggunakan panduan nilai rujukan rasio sFlt-1/PlGF tersebut salah satunya adalah negara Jerman.

Pada nilai rujukan tersebut dijelaskan bahwa rasio sFlt-1/PlGF <38 menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami preeklampsia pada saat pemeriksaan dan tidak memiliki kemungkinan mengalami preeklampsia, setidaknya setelah satu minggu dari pemeriksaan dilakukan. Rasio sFlt-1/PlGF >85 menunjukkan bahwa pasien mengalami preeklampsia pada usia kehamilan <34 minggu (early-onset preeclampsia) dan rasio sFlt-1/PlGF >110 menunjukkan bahwa pasien mengalami preeklampsia pada usia kehamilan ≥34 minggu (late-onset preeclampsia). Salah satu tujuan penggunaan nilai rujukan tersebut adalah membantu para klinisi untuk memperkirakan risiko preeklampsia secara mudah dan praktis, sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pada ibu hamil dan janin. Apabila dilihat dari nilai rujukan tersebut, antara nilai rujukan prediktor preeklampsia onset dini dengan onset lambat cukup berdekatan. Berkaitan dengan hal tersebut, masih banyak dibutuhkan penelitian lain yang dapat mendukung atau mengevaluasi konsensus nilai rujukan tersebut agar dapat diterapkan secara global.

METODOLOGI PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan teknik pengambilan sampel non-probability sampling. Sampel dipilih menggunakan consecutive sampling, yaitu setiap pasien yang datang berurutan dan memenuhi kriteria sampel akan dipilih hingga kuota penelitian terpenuhi. Pada penelitian ini akan diteliti rasio sFlt-1/PlGF pada 2 kelompok, yaitu kelompok preeklampsia onset dini dan preeklampsia onset lambat. Sampel diambil dari kelompok usia kehamilan di atas 20 minggu di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo selama periode penelitian Juni – September 2018 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Masing-masing kelompok mempunyai jumlah sampel yang sama. Perhitungan besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus untuk menguji perbedaan dua rata-rata. Pada kelompok kasus maupun kontrol didapatkan sebanyak 30 ibu hamil. Proses pengukuran rasio sFlt-1/PlGF ini mengacu pada ELISA Kit untuk kedua marker.

HASIL PENELITIAN

Hasil penelitian berdasarkan rasio sFlt-1/PlGF tampak bahwa kelompok kehamilan preeklampsia onset lambat memiliki median rasio sFlt-1/PlGF yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kehamilan dengan preeklamsia onset dini (nilai p=0.022).

Berdasarkan hasil dan uraian di atas, terdapat perbedaan rasio sFlt-1/PlGF antara pasien preeklampsia onset dini dengan preeklampsia onset lambat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto yang bermakna secara statistik. Pemeriksaan rasio sFlt-1/PlGF dapat dijadikan sebagai prediktor yang baik pada kasus preeklampsia onset dini dan onset lambat, 5 minggu sebelum onset preeklampsia.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Sulistyowati S, Roswendi A, Kartika H, Respati. SH. Kadar Soluble Human Leukocyte Antigen-G (sHLA-G), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dan Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase-1 (sFlt-1) pada Preeklampsia. Majalah Obstetri dan Ginekologi. 2014;Vol 22 No 3 September-Desember 2014:126-31.

  2. KEMENKES. Profil Kesehatan Indonesia 2014. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI 2015 2014 [cited 2017 15 Januari].

  3. Suryandari A, Trisnawati. Analisis Determinan yang Mempengaruhi dalam Ketepatan Rujukan pada Kasus Preeklampsia/Eklampsia di Kabupaten Banyumas. Jurnal Ilmiah Kebidanan. 2014;Vol. 5(2):16-25.

  4. Bell. A Historical Overview of Preeclampsia Eclampsia. Journal Obstetry Gynecol Neonatal Nurs. 2010;Vol 5:510-8.

  5. M K. Role of Biomarkers in Early Detection of Preeclampsia. Journal of Clinical and Diagnosis Research. 2014;Vol 4:BE01-BE4.

  6. Carty, Delles, Dominiczak. Novel Biomarkers for Predicting Preeclampsia. 2008;Vol 5:18.

  7. Agarwal, Karumanchi. Preeclampsia and the Anti-Angiogenic State. Pregnancy Hypertens. 2011;Vol 1(1):17-21.

  8. Lam, Lim, Karumanchi. Circulating angiogenic factors in the pathogenesis and prediction of preeclampsia. 2005;46(5):1077-85.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *